Ендометріоз і безпліддя – чому вагітність може не наставати

Ендометріоз – хронічне захворювання, при якому тканина, подібна до ендометрія, розташовується поза порожниною матки. Вогнища можуть уражати очеревину малого таза, яєчники, зв’язки матки та інші структури. Для жінки, яка планує вагітність, важливо розуміти головне: ендометріоз може знижувати фертильність, але сам діагноз не означає неможливості природного зачаття.

Механізм впливу на репродуктивну функцію не зводиться до однієї причини. При поширеному процесі можуть утворюватися спайки, які змінюють нормальне розташування яєчників і маткових труб. У результаті після овуляції трубі складніше захопити яйцеклітину. Якщо анатомія малого таза значно порушена, природна зустріч яйцеклітини зі сперматозоїдами стає менш імовірною.

Інша проблема – ендометріоми яєчників. Такі кісти формуються в тканині яєчника і можуть бути пов’язані зі зменшенням доступного фолікулярного резерву. Особливо важливе значення це має при двобічних ендометріомах, старшому репродуктивному віці або після попередніх операцій на яєчниках.

Ендометріоз також супроводжується локальними запальними змінами в малому тазі. Вважається, що вони можуть впливати на взаємодію яйцеклітини, сперматозоїдів та раннього ембріона. Саме тому навіть при збереженій прохідності труб і відносно невеликій кількості вогнищ у частини жінок зачаття може відбуватися складніше.

Водночас тяжкість болю не дозволяє точно передбачити ступінь порушення фертильності. Жінка з вираженими менструальними болями може мати мінімальні анатомічні зміни, а поширений процес іноді виявляють у пацієнтки з незначними скаргами. Тому рішення щодо діагностики та лікування ендометріозу приймається не лише за симптомами, а після оцінки репродуктивної системи в цілому.

Які симптоми потребують обстеження до тривалого планування вагітності

Найбільш характерний симптом – біль, пов’язаний із менструацією. Якщо жінка регулярно змушена приймати значні дози знеболювальних, пропускати роботу або навчання через менструальний біль, це не варто сприймати як обов’язкову особливість жіночого циклу. Виражена дисменорея є підставою для гінекологічної оцінки.

Насторожувати повинен і хронічний тазовий біль, особливо якщо він посилюється перед менструацією. У частини пацієнток виникає біль під час або після статевого контакту. При певному розташуванні вогнищ можливі болючість під час дефекації, зміни роботи кишечника або симптоми з боку сечової системи, які мають циклічний характер.

Окрема ситуація – випадково виявлена ендометріоїдна кіста яєчника. Навіть якщо вона не болить, жінці, яка планує дитину, важливо оцінити репродуктивну ситуацію до прийняття рішення про операцію. Видалити кісту технічно можливо, але будь-яке втручання на яєчнику потребує обережності щодо здорової тканини та оваріального резерву.

Якщо ендометріоз уже підтверджений, жінці не завжди доцільно чекати стандартні 12 місяців невдалих спроб, перш ніж звернутися до репродуктолога. Тактика залежить від віку, ступеня захворювання, стану яєчників і маткових труб. Після 35 років фактор часу стає особливо значущим.

Не варто відкладати консультацію і після операції з приводу ендометріозу, якщо вагітність планується найближчим часом. Репродуктивна стратегія після хірургічного лікування повинна бути зрозумілою заздалегідь: скільки часу можна планувати природне зачаття і за яких умов потрібно переходити до допоміжних методів.

Як оцінюють фертильність жінки з ендометріозом

Базове обстеження починається з детального анамнезу та трансвагінального УЗД. Досвідчений спеціаліст може виявити ендометріоми, оцінити яєчники, матку та низку непрямих або прямих ознак поширеного ендометріозу. Водночас нормальне звичайне УЗД не виключає всі поверхневі форми захворювання.

Для жінки, яка планує вагітність, важливо оцінити оваріальний резерв. Зазвичай враховують рівень АМГ і кількість антральних фолікулів на УЗД. Особливо цінною ця інформація є при ендометріомах, попередніх операціях на яєчниках або плануванні повторного хірургічного втручання.

Якщо пара розраховує на природне зачаття або внутрішньоматкову інсемінацію, лікарю потрібно розуміти стан маткових труб. Залежно від ситуації може проводитися оцінка їх прохідності. При вираженому спайковому процесі трубний фактор здатний стати однією з головних причин відсутності вагітності.

Паралельно обстежується партнер. Спермограма є базовим етапом діагностики безпліддя навіть тоді, коли в жінки вже підтверджений ендометріоз. Виявлення одного жіночого фактора не виключає одночасного чоловічого. Без цієї інформації неможливо правильно оцінити шанси природного зачаття.

Лапароскопія сьогодні не повинна проводитися кожній пацієнтці тільки для того, щоб підтвердити ендометріоз перед плануванням вагітності. Операція має власні показання. Вона стає особливо актуальною, коли потрібно лікувати значущу патологію, працювати зі спайками, кістами або іншими змінами, а не просто отримати хірургічне підтвердження діагнозу.

Практично перед вибором тактики лікар оцінює:

• вік жінки та тривалість безпліддя
• розташування і поширеність ендометріозу
• наявність ендометріом
• оваріальний резерв
• прохідність маткових труб, якщо вона має значення для обраного методу
• показники сперми партнера
• попередні операції та репродуктивне лікування

Саме поєднання цих факторів визначає, чи варто планувати природне зачаття, проводити операцію або переходити до репродуктивних технологій.

Коли лікування допомагає завагітніти, а коли потрібне ЕКЗ

При плануванні вагітності важливо розрізняти лікування болю при ендометріозі та лікування безпліддя. Гормональні препарати можуть ефективно зменшувати біль і пригнічувати активність захворювання, але під час їх застосування овуляція часто пригнічується або вагітність не планується. Тому гормональна терапія сама по собі не є способом підвищити ймовірність природного зачаття в період прийому.

Хірургічне лікування може бути корисним у певних ситуаціях. Наприклад, при значному спайковому процесі, окремих формах поверхневого ендометріозу або симптомних утвореннях операція здатна покращити анатомічні умови та одночасно зменшити біль. Але очікувану користь завжди порівнюють із ризиками втручання.

Особливо це стосується операцій на яєчниках. Видалення ендометріоми може бути необхідним через біль, підозрілі характеристики, значний розмір або інші клінічні причини. Проте операція не повинна виконуватися автоматично перед кожною програмою ЕКЗ лише через наявність кісти. Втручання може зменшити оваріальний резерв, тому рішення приймають індивідуально.

Якщо труби функціонують, оваріальний резерв достатній, вік дозволяє не поспішати, а чоловічого фактора немає, після лікування або при легших формах захворювання може бути доцільним період природних спроб. У певних клінічних ситуаціях розглядається внутрішньоматкова інсемінація.

ЕКЗ стає більш обґрунтованим, якщо є значне ураження труб, виражений спайковий процес, чоловічий фактор, знижений оваріальний резерв або попередні менш інтенсивні методи не дали результату. Вік жінки також впливає на швидкість переходу до ЕКЗ. У 38-40 років витрачати тривалий час на повторення малоефективних методів часто недоцільно.

Саме тому лікування ендометріозу при безплідді має бути не боротьбою з усіма видимими вогнищами, а способом максимально раціонально привести пару до вагітності.

Чому при ендометріомі особливо важливо берегти оваріальний резерв

Ендометріома створює для репродуктолога складну ситуацію. З одного боку, це патологічне утворення яєчника, яке може збільшуватися, спричиняти біль та ускладнювати доступ до фолікулів. З іншого – хірургічне видалення кісти неминуче відбувається поруч зі здоровою тканиною яєчника.

Навіть при акуратній техніці після операції оваріальний резерв може зменшуватися. Особливо важливий цей ризик при двобічних ендометріомах, повторних операціях або вже низькому АМГ. Саме тому жінці, яка хоче мати дитину, до повторного втручання доцільно обговорити ситуацію не тільки з гінекологом-хірургом, а й з репродуктологом.

Іноді перед операцією може бути актуальним питання збереження фертильності, зокрема отримання та кріоконсервації яйцеклітин або ембріонів. Така тактика потрібна не всім, але її варто обговорювати при високому ризику втрати значної частини оваріального резерву.

Якщо жінка вже готується до ЕКЗ, рішення щодо ендометріоми приймається з урахуванням її розміру, симптомів, ультразвукових характеристик і технічної доступності яєчника для пункції. Видалення кісти лише для того, щоб яєчник виглядав нормально перед стимуляцією, не завжди покращує репродуктивний результат.

Додаткову інформацію про гінекологічну та репродуктивну допомогу можна знайти на сайті клініки професора Феськова – https://feskov.ua. Для пацієнтки з ендометріозом ключовим є не максимальне хірургічне лікування, а стратегія, яка враховує одночасно симптоми, оваріальний резерв, вік та реальні шанси на вагітність.

Часті запитання про ендометріоз і вагітність

Чи можна завагітніти природним шляхом при ендометріозі?

Так. Багато жінок з ендометріозом вагітніють природним шляхом. Ймовірність залежить від віку, поширеності захворювання, стану маткових труб, оваріального резерву та чоловічого фактора. Сам діагноз не є синонімом безпліддя.

Чи потрібно видаляти ендометріоїдну кісту перед вагітністю?

Не завжди. Рішення залежить від розміру кісти, симптомів, її ультразвукових характеристик, оваріального резерву та способу планування вагітності. Особливо обережно ставляться до повторних операцій на яєчниках.

Чи лікують безпліддя при ендометріозі гормональними препаратами?

Гормональна терапія добре використовується для контролю симптомів у певних пацієнток, але вона не підвищує шанс природного зачаття під час періоду пригнічення овуляції. Якщо мета – вагітність, лікар формує іншу репродуктивну тактику.

Чи всім жінкам з ендометріозом потрібне ЕКЗ?

Ні. ЕКЗ потрібне лише тоді, коли воно відповідає репродуктивній ситуації. При збереженій функції труб, достатньому резерві та відсутності інших значущих факторів можливе природне зачаття або застосування менш інтенсивних методів.

Чи може операція покращити шанси на вагітність?

У правильно відібраних пацієнток – так. Але користь залежить від форми захворювання. Операція на яєчнику також може зменшити оваріальний резерв, тому її не варто проводити без оцінки репродуктивних наслідків.

Коли з ендометріозом потрібно звертатися до репродуктолога?

Раніше звернення особливо доцільне після 35 років, при ендометріомах, операціях на яєчниках, низькому оваріальному резерві, порушенні прохідності труб або вже тривалих невдалих спробах завагітніти.